“不过如此！”
PRP（plateletrichplasma）富血小板血浆，新的创面修复技术；
数年前，我的认识不过如此，作为外科医生，我更相信我的手、眼、心，不是吗？
我想，我的很多同事和我的患者、求美者也是认同这个观点的。
但是，当我意识到，我的“另一半”越来越复杂了，诉求不断提高，基础情况各种各样。
不论“患者”还是“求美者”；患者越来越高龄、基础疾病越来越复杂、对创面疗愈的期许也不断提高；“求美者”从“小白”向智慧型转变、提出“个性定制”要求、追求“无痕无憾”；让我有种心力交瘁的体感。
我们的经典方案可以作为基础和保障，可以解决问题。
但是，我们又不能仅仅以解决问题的态度去面对职业和事业，不学习、了解、掌握、熟练新的技术和理念，我们无法正确认知诉求的科学性和可行性，于是，我们在职业生涯中就会出现沉沉暮气。
我可以接受衰老，但是我不能接受暮气！
对于PRP，我开始了系统拆解，搜集了一些文献和专家共识，细细阅读，做点笔记，然后，我们分享下我最近的体会。
什么是PRP？
定义上讲，PRP就是富血小板血浆，可以理解为把一定体积的血液，我们叫全血，分离了细胞比如红细胞、白细胞等等之后，剩下的不含细胞的物质的集合，是的，这个定义不认为“血小板”是细胞结构的，本质上，血小板确实不具有完整的细胞结构。
就我早年的理解（当时对教科书没有深入学习）：血小板就是在血管内巡游，然后用自己的一切去封堵血管损伤的“敢死队”，堵好了是职责，堵得过头了就是“血栓”。
但是，其实富血小板血浆PRP里面不仅仅是血小板，甚至，在临床使用和基础研究中，还可以通过机械震荡等技术破坏血小板，形成所谓的“血小板裂解液”，而这个裂解液的临床应用也是非常广泛，这个后面分享。那么PRP里面什么是有效成分？
生长因子、纤维蛋白、凝血因子、白蛋白等等，通过学习，我还了解到，血小板的细胞膜内存在大量的被膜颗粒，其中文献中讨论的最多的是α颗粒包含：血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF-ß）、表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子（IGF）等生长因子。
当我看到上段文字时，有种醍醐灌顶的酣畅！这些因子可都是非常宝贵的，慢性创面难以愈合的一个重要原因就是局部各种生长因子的缺乏，我们学到的经验是PRP及PRP凝胶可以覆盖骨外露、肌腱外露的创面，拥有促进肉芽爬行，促进上皮化的临床效果，知其然而不知其所以然！并不是血小板促进了慢性创面的愈合，是它释放出来的这些非常重要的生长因子，以及提供的纤维蛋白支架。
当我进一步了解到血小板激活后4h内，生长因子释放最明显，释放过程超7d，就更加想把这个知识点分享出来，血小板在PRP中的作用其实是一个天然的缓释胶囊，真正出效果的是里面的东西，而PRP中血小板之外的纤维蛋白也是非常重要的组织再生要素，加上局部创面残留的具有分化效果的细胞或者少量的干细胞，组织再生的基本要素集齐，愈合，不过是时间问题！
PRP的临床适用
作为血液制品中，血浆基质制品的一种，PRP的发生发展与生物医学和材料科学的发展有关，在其制备方式、产物特性、生物学性能的认知和了解上不断更新，技术，亦在不断地迭代，不经意间，我们曾经自负的时候，已经擦肩而过了几代。
1954年kingsley提出PRP，随后的几十年持续发展，而2000年之后的二十年，制备工艺迭代的速度超乎想象！我们先来分享下：
早先的制备方案都是固定角度离心，细胞被推向试管外壁，根据密度沿离心管向上下迁移。第四代，也就是目前最近的，发明了水平离心。
第一代：额外添加抗凝剂及激活剂，同时产物中纤维蛋白原较少，生长因子释放速度较快；利用氯化钙激活液体PRP使其凝胶化
第二代：不用抗凝剂，产物为凝胶样固体，富含白细胞；含有血小板、纤维蛋白、白细胞、CD34阳性细胞及生长因子，血小板含量与全血相似。
第三代：2006年，多种离心速率组合制备CGF。利用加速、减速，反复离心激活血小板的Þ颗粒，提高生长因子浓度。
第四代：水平离心法。细胞在各血液层之间自由迁移，减少细胞机械损伤，温和离心。白细胞及血小板浓度较高。
目前临床上常用的工艺还是第三代，我们医院的输血科主任给第三代的背书是：成熟稳定。
我们可以看到，创面的修复过程其本质是一个组织再生的过程，而再生的基本要素我们已经提及过，“自体细胞、生长因子、纤维蛋白三维支架等”，PRP拥有后两项，有没有惊喜？！而随着认知的拓展，在“骨关节炎”的治疗中，术中或者门诊都是应用的场景，而今“软硬组织再生、面部美容、毛发再生”在整形外科领域也悄然兴起，我为我先前的无知而致歉！
创面再生的PRP相关基础研究
我们知道，正常的创面愈合是一个高度有序的过程，包括4个阶段：止血阶段、炎症阶段、增殖阶段和重塑阶段。
止血阶段主要依靠凝血因子和血小板促进血凝块的形成，为创面提供临时的保护屏障；
炎症阶段表现为大量的炎症细胞募集，这一过程是通过趋化因子、血管舒张和通透性增加而实现的，其中TGF-β1、单核细胞趋化蛋白1、VEGF等是帮助炎症细胞清除创面细菌和坏死组织的关键因子；
增殖阶段存在TGF-β1、EGF、KC生长因子、FGF等多种因子，发挥促进表皮细胞、Fb、血管内皮细胞等修复细胞增殖和迁移的作用，从而帮助肉芽组织形成、表皮再生和血管生成，最终完成创面修复；
重塑阶段是创面愈合过程中最后、最长的阶段，细胞增殖减慢，蛋白合成减少，毛细血管逐渐退化，胶原蛋白重组成更强的纤维网络，胶原酶、基质金属蛋白酶、基质金属蛋白酶抑制剂等在其中发挥关键性作用。
正常创面愈合应该按时按序进行每个阶段，许多研究表明在各阶段之间的过渡期都有特定的分子进行调控：炎症阶段终末期发生巨噬细胞的表型转换，在IL-4、IL-13等因子诱导下，巨噬细胞由促炎型（M1型）转化为修复型（M2型），释放抗炎因子并促进创面修复而使创面进入增殖阶段；在增殖阶段向重塑阶段转化的过程中，ECM的产生、降解和重组之间的平衡尤为重要，主要受到TGF的调控，TGF-β1的上调有利于创面早期愈合，而后期TGF-β1的高表达会导致胶原蛋白的沉积并诱发瘢痕形成，与之相反，TGF-β3可以抑制胶原纤维的形成而预防瘢痕形成。
PRP的工艺共识
学习的时候得到我们医院输血科老师发来的文献《自体富血小板血浆制备技术专家共识2021》，从制备工艺的规范化和标准化给了充分的说明，简单分享下：
PRP的采集制备方法主要有试管法手工制备、成分血单采制备、PRP专用套装制备和标准血袋制备等多种方法。
采用成分血单采机和专用血袋完全能够满足PRP封闭采集制备条件，作为PRP采集制备的首选方法推荐给输血同行;
PRP专用套装制备基本能满足封闭制备条件，作为次选推荐方法;
试管法手工采集制备属于开放性操作，其卫生材料难以满足国家有关三类医疗器械管理的规定要求，不作为推荐方法。
结语：
最近被推荐看了葛文德医生的《医生三部曲》
在他看来：外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。
我也喜欢一个理论：“毒蛇百步之内必有解药”。优秀的再生资源居然就在自己身体内！造物的神奇让我们有“新的选择”，我们受伤、我们患病、我们衰老，我们也会面对死亡，不停下脚步，用心去看世界，再认识一下曾经太过熟悉的事物，我们会有新的发现，新的希望！
