（如果一定要一加一等于二的朋友，可以不看了，看了也觉得麻烦，医学真没那么简单！可以接受一加一等于无限可能的朋友可以好好看看，差不多就好，仅做参考！）
本篇单纯聊聊肾结石的体外冲击波碎石治疗的利弊、指征及禁忌症，至于如何权衡，仁者见仁，智者见智，不足之处，敬请见谅！
回归正题：
肾结石治疗的总体原则是解除痛苦、解除梗阻、保护肾功能、有效去除结石、治疗病因、预防复发。其中保护肾功能是结石治疗的中心。（真心不要只看到结石！）
肾结石的治疗包括等待观察、药物治疗（中、西药均可）、体外冲击波碎石治疗、输尿管软镜碎石手术治疗、经皮肾镜碎石手术治疗、腹腔镜/开放取石手术治疗。
具体治疗方法应个体化，根据具体情况选择适宜的治疗方法。影响肾结石治疗的因素多样，包括患者具体病情和医疗条件两大类。其中患者的病情包括结石的位置、大小、数目、形态、可能的成分、发作的急缓、肾脏功能、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、可能的病因、患者的年龄、身体状况及既往治疗等情况，都影响结石治疗具体方法的选择。此外，医疗因素包括医师所掌握的技术和医院的医疗条件、仪器设备等，也影响了结石的治疗方法的选择。
那现在来说说肾结石的体外冲击波碎石治疗：
说治疗之前，首先要明确的一个观念是肾结石往往不要只看到结石，而是要更重视结石梗阻所带来的疼痛、感染、肾功能损害、恶变等等，缓解疼痛、控制感染、解除梗阻保护肾功能应该放在处理结石之前或同时进行。在行任何有创治疗之前，要重视包括心、脑、肺等重要器官的检查及评估，血压及血糖的控制等，需要时先进行相关疾病的治疗，以降低出血、感染、心脑血管意外等风险。另外，肾结石复发的概率很高，所以要更重视预防，预防远比治疗更重要！
万物皆有阴/阳，且处于不断演变的过程，治疗也有其利/弊，指征/禁忌症。接下来，就药物治疗的利/弊，指征/禁忌症，历史演变展开说一说个人观点，不足之处，徐徐改之！
一、利/弊
1、利：
对较大的肾结石，通过体外冲击波碎石治疗将较大的肾结石击碎为多块小碎石，再配合采用药物、体位等协助排石治疗，最终将结石排出体外，相比输尿管镜碎石手术治疗、经皮肾镜碎石手术治疗、开放/腹腔镜取石手术治疗，其创伤更小，费用更低。
2、弊：
同药物治疗一样，体外冲击波碎石治疗仅能解决一部分肾结石，很多情况下体外冲击波碎石治疗效果并不理想，需要外科手术积极干预，若任由肾结石自由发展，可能会合并慢性感染、慢性梗阻、肾积水、慢性肾功能损害，甚至肾脏完全被破坏无功能。
3、历史演变：
与药物排石一样，体外冲击波碎石治疗也只能解决一部分肾结石（对较大肾结石往往需要放置输尿管内支架配合排石，以免石街形成），这二十来年普及的经皮肾镜碎石手术治疗，以及随着近几年输尿管软镜的普及，几乎所有肾结石都可以得到有效治疗，但不要想着一种技术可以代替所有治疗方式，要记住，所有治疗方式都有其优缺点，应权衡利弊选择相对合理的治疗策略。
一般来说，应根据结石的部位、大小、成分（密度）、合并感染/梗阻/解剖异常等情况、可使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑，不可一概而论。
二、指征/禁忌症
1、禁忌症：
（1）妊娠（绝对禁忌证）：保护胎儿第一。
（2）凝血功能障碍：如全身出血性疾病、有使用抗凝药等，需待疾病控制或药物调整后考虑手术治疗，而不是体外冲击波碎石治疗；
（3）尿路感染：未控制的尿路感染也是各种有创手术治疗的禁忌症，应在感染控制后碎石，必要时需先手术解除梗阻（包括输尿管支架内引流或肾造瘘外引流）才能控制感染；
（4）结石远端解剖性梗阻：体外冲击波碎石仅能击碎结石，排石仍然需要靠自己，下方有解剖性梗阻如输尿管狭窄等，往往无法排出，此类结石推荐手术治疗；
（5）结石附近动脉瘤：应避免击破动脉瘤大出血危及生命；
（6）严重心肺疾病或糖尿病：严重心肺疾病往往无法耐受该治疗，需待心肺功能调整后进行；糖尿病血糖控制不佳者，感染、出血、损伤的风险较大；
（7）传染病活动期：类比尿路感染，传染病活动期应先予以控制后再处理结石；
（8）严重骨骼畸形或重度肥胖：影响体外冲击波碎石的定位；
（9）肾功能不全：若为梗阻性肾功能不全，应手术积极解除梗阻，而不是体外冲击波碎石。若为慢性肾功能不全，其分泌尿液、蠕动功能等减弱，不利于结石排出，更推荐手术治疗结石。
2、指征：
（1）＜20mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石可选择体外冲击波碎石治疗或输尿管软镜碎石手术治疗；
（2）肾下盏结石＜10mm可首选体外冲击波碎石治疗；10~20mm，首选输尿管软镜碎石手术治疗或微通道经皮肾镜碎石手术治疗，若排除体外冲击波碎石治疗的不利因素如小角度的漏斗型肾盂角、狭长的低位肾盏颈、狭小的漏斗型肾盂、皮肤-结石距离过长等后，可考虑首选体外冲击波碎石治疗；
（3）＞20mm且＜30mm，或表面积＜500mm2的部分鹿角形结石，可选择体外冲击波碎石治疗，推荐预留输尿管排石支架，避免石街形成（部分胱氨酸鹿角形肾结石及结石主体大部分位于下盏的除外）；
（4）对其他复杂性鹿角形肾结石，不推荐单用体外冲击波碎石治疗，往往作为经皮肾镜碎石手术治疗或输尿管软镜碎石手术治疗的辅助治疗方式。
三、影响体外冲击波碎石治疗疗效的因素：
1.结石因素：
（1）结石的大小：结石越大，需再次治疗的可能性越大，也容易形成石街而影响排出；一般而言，＜20mm者首选体外冲击波碎石治疗，＞20mm推荐采用经皮肾镜碎石手术治疗或输尿管软镜碎石手术治疗或联合应用体外冲击波碎石治疗，若单用体外冲击波碎石治疗，建议先置入输尿管支架，防止石街形成；
（2）结石的位置：肾盂或肾上、中盏结石效果好于下盏结石，对下盏漏斗部与肾盂间夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部较窄者，体外冲击波碎石治疗后清石不利，可结合头低脚高位排石；
（3）结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石易于粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎；尿液分析及影像学检查可初步判断结石成分，结石成分分析可明确。
2.患者的因素：
（1）解剖异常：马蹄肾、异位肾、移植肾、重度肾积水等肾集合系统解剖异常及脊柱畸形，会影响结石的定位和排出，往往不适合体外冲击波碎石治疗；
（2）肥胖：肥胖者会影响定位以及能量传导，严重肥胖者不适合体外冲击波碎石治疗；
（3）不能配合的患者：体外冲击波碎石治疗需要相对固定体位，不能配合者定位不准确，不适合体外冲击波碎石治疗。
3.操作医师因素：
主要与其操作经验、所用设备等有关。
参考资料：1.《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。
2.《EuropeanAssociationofUrologyGuidelines》2023Edition.
3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。
